Wut und Zyklus: die biologische Einordnung

Essay von Dr. Daniela Zölly

An einem Donnerstag im September 2012, kurz nach vier Uhr nachmittags, habe ich im HCI-Gebäude der ETH ein Reagenzglas gegen die gekachelte Rückwand meines Laborplatzes geworfen. Nicht fallen lassen. Geworfen. Mit der flachen Hand von unten, so dass das Glas in einem leichten Bogen flog und ungefähr auf der Höhe der Abzugshaube zersprang. Ich war 29, Doktorandin im ersten Jahr, Bioanalytik, und ich arbeitete seit neun Stunden an einem Western-Blot, der drei Tage in Folge keine Banden gezeigt hatte. Das Reagenzglas war leer. Es war die Sorte, in die man Puffer pipettiert, wenn man gerade anfängt, ein Experiment auf die Membran zu geben. Ich hatte es zuvor aufgeschraubt, die Pipettenspitze angesetzt, wieder abgestellt, und irgendwann hatte eine Hand in mir entschieden, dass dieses eine Reagenzglas jetzt fliegen würde.

Das Labor war leer. Mein Doktorvater war in Boston. Meine Bürokollegin hatte früher Schluss gemacht, weil ihr Kind krank war. Die Klimaanlage lief, wie sie immer lief, auf einer konstanten Frequenz, die man nach drei Monaten nicht mehr hört und nach sechs Jahren manchmal nachts noch träumt. Ich stand zwischen dem Abfluss und der Tiefkühltruhe und hörte das Glas zerspringen und dachte: das war’s, jetzt bist Du eine Frau, die Reagenzgläser wirft. Dann habe ich den Scherbenhaufen mit einem feuchten Papiertuch aufgenommen, in den Glas-Container neben der Eingangstür entsorgt, mein Experiment neu angesetzt, und bin um halb neun zu Fuss nach Hause gelaufen, weil ich die Tram nicht mehr aushielt.

Ich weiss das alles so genau, weil ich in dieser Woche angefangen hatte, ein Wochenkalender-Buch zu führen. Das ist wichtig für den Rest dieses Artikels. Als ich zwei Jahre später mit einer Endokrinologin in Zürich sass und wir rückwärts durch meine Notizen gingen, stellten wir fest: es war Tag 24 meines Zyklus. Mein Ferritin, im Januar darauf gemessen, lag bei 18 ng/ml. Im Juni desselben Jahres fand meine Gynäkologin die ersten TPO-Antikörper, Hashimoto im Frühstadium. Ich lebte auf Kaffee, Bananen und dem Pausenbrot in der Poly-Cafeteria. Ich trainierte abends noch für einen Halbmarathon, weil ich dachte, die Müdigkeit sei eine Ausdauerfrage. Ich schlief fünfeinhalb Stunden pro Nacht. Und ich hatte in meinem gesamten Studium nie einmal vollständige Schilddrüsenwerte machen lassen, weil mir niemand gesagt hatte, dass ich das tun müsste.

Das Reagenzglas war, im Rückblick, das lauteste Geräusch, das mein Körper damals noch produzieren konnte. Er hatte es vorher auf anderen Kanälen versucht. Morgendliche Erschöpfung, die ich mit mehr Kaffee überschrieben hatte. Haarausfall in der Dusche, den ich einem neuen Shampoo zuschrieb. Reizbarkeit um den 22. jedes Monats, die ich mit der Intensität meines Forschungsprojekts erklärte. Er hatte leise Signale gesendet, und ich hatte sie ignoriert, weil ich weder das Vokabular noch die Zeit hatte, sie zu übersetzen. Also musste er lauter werden. Irgendwann fand er ein Reagenzglas.

Ich schreibe diesen Essay zwölf Jahre später, weil ich inzwischen mit Hunderten von Frauen in meiner Praxis in Zürich gesessen habe, und fast jede hat eine Version derselben Szene. Eine Kreditkarte, absichtlich im Supermarkt zerbrochen, weil die Kassiererin zu langsam war. Ein Teller, der in der Küche gegen die Fliese ging. Ein Wutausbruch am 23. des Monats, der eine siebenjährige Beziehung in zehn Minuten anzünden konnte. Und danach, immer, Scham. Die Frage, ob man ein schwieriger Mensch geworden sei. Ob man nicht mehr funktioniere. Ob man, und das ist der Satz, den ich am häufigsten höre, “einfach irgendwie falsch” sei.

Die Antwort ist fast immer nein. Die Antwort ist, dass der Körper eine Sprache hat, bevor er eine Krankheit hat, und dass weibliche Wut in einer erstaunlich hohen Prozentzahl der Fälle nicht Charakter ist, sondern Biochemie, die sich artikuliert.

Was die Medizin nicht gelernt hat, Frauen zuzuhören

Weibliche Wut im Zyklus wird von der Medizin oft als Charakterfrage abgetan, weil die Standarddiagnostik selten über ein einzelnes Blutbild hinausgeht, obwohl sich die Ursache in den meisten Fällen biologisch nachweisen lässt. Bis zu 75 Prozent der menstruierenden Frauen berichten über mindestens ein PMS-Symptom, und Reizbarkeit gehört in fast allen Erhebungen zu den drei meistgenannten (Yonkers und Kollegen, Lancet 2008). Bei drei bis acht Prozent erreicht die zyklische Stimmungsveränderung klinische Schwere und wird als prämenstruelle dysphorische Störung geführt, seit 2013 als eigenständige Diagnose im DSM-5. Das heisst, nüchtern gerechnet, dass über 90 Prozent der Frauen, die mit zyklischer Wut in meine Sprechstunde kommen, eine biologisch erklärbare Ursache haben, die sich in einer sauberen Diagnostik finden lässt. Die Frage ist nicht, ob Zyklus und Wut zusammenhängen. Die Frage ist, welches System bei der konkreten Frau die Wut produziert. Und in meiner Erfahrung sind es fünf Kandidaten, die zusammen den Grossteil der Fälle erklären. Sie überschneiden sich, sie potenzieren sich, sie geben einander die Hand. Sie lassen sich aber auseinandernehmen, und das Auseinandernehmen ist die ganze Arbeit.

Die erste Geschichte ist die der Lutealphase. Nach dem Eisprung, meistens Tag 14, steigt Progesteron. Der Körper bereitet sich auf eine mögliche Schwangerschaft vor. In der Leber wird Progesteron zu Allopregnanolon umgebaut, einem Neurosteroid, das am GABA-A-Rezeptor im Gehirn andockt und normalerweise beruhigend wirkt, ähnlich wie Benzodiazepine, die am identischen Rezeptor binden. Bei einer Untergruppe von Frauen läuft diese Bindung paradox. Statt Beruhigung produziert sie Reizbarkeit, Angst, das Gefühl, dass der Satz des Partners an Tag 23 anders landet als an Tag 15. Torbjörn Bäckström und sein Team aus Umeå haben die Biochemie dieses Paradoxeffekts 2014 in Psychoneuroendocrinology detailliert beschrieben. Parallel fällt Serotonin messbar in der späten Lutealphase, und mit ihm die Impulskontrolle. Das heisst: Dein Gehirn arbeitet an Tag 23 in einer anderen biochemischen Umgebung als an Tag 15. Das liegt nicht an Deinem Willen. Es liegt an einem Rezeptor, der seine Meinung geändert hat.

Die zweite Geschichte ist die Schilddrüse, und sie ist, wenn ich ehrlich bin, diejenige, die mich am meisten wütend macht. Die Schilddrüse steuert fast jedes Stoffwechselsystem im Körper, und sie moduliert die Synthese mehrerer Neurotransmitter. Hashimoto, die autoimmune Unterfunktion, ist die häufigste Autoimmunerkrankung bei Frauen in Mitteleuropa. Bauer und Kollegen haben 2008 in Molecular Psychiatry den Zusammenhang zwischen subklinischer Schilddrüsenveränderung und Stimmungsveränderung sauber aufgearbeitet. Und trotzdem werde ich in der DACH-Region praktisch keine Frau treffen, bei der in einer hausärztlichen Wutabklärung ein vollständiges Panel gemacht wurde. TSH im Standardbereich, sagen sie, alles gut. Dabei kann TSH unauffällig sein, während fT3 und fT4 bereits kippen und die TPO-Antikörper schon seit Monaten steigen. Ich habe in meiner Praxis Frauen gesehen, die sechs Jahre lang als “stressgeplagt” galten und innerhalb von drei Monaten nach einer sauberen Levothyroxin-Einstellung aufhörten, ihre Partner anzuschreien. Das ist keine Anekdote. Das ist das Muster.

Die dritte Geschichte ist Eisen, und sie ist die mit dem grössten kulturellen Blindfleck. Ferritin, der Speicherwert für Eisen, ist Kofaktor für die Synthese von Dopamin, Serotonin und Noradrenalin. Fehlt er, leiden alle drei Neurotransmitter-Systeme messbar. Beard und Kollegen haben das 2005 im Journal of Nutrition gezeigt, weitere Arbeiten von Murray-Kolb haben die Verbindung zu Stimmung und kognitiver Leistung bei Frauen im reproduktiven Alter unterstrichen. Die klinische Nuance, die meine Kolleginnen in der Hausarztpraxis oft nicht haben, liegt im Referenzbereich. Die üblichen Labornormen beginnen bei 15 ng/ml. Funktionell betrachtet ist Ferritin unter 50 ng/ml suboptimal für die Neurotransmitter-Produktion. Das heisst, eine menstruierende Frau kann jahrelang bei 22 oder 35 vor sich hin leben, wütend werden, sich fragen, was mit ihr los sei, und jede Blutabnahme mit einem “alles in Ordnung” verlassen. Die 35 waren nie in Ordnung. Sie waren nur oberhalb der politischen Schwelle, ab der das System anfängt, sich Sorgen zu machen. Das ist eine strukturelle, keine individuelle Lücke.

Die vierte Geschichte ist die Perimenopause, und sie ist diejenige, die in den letzten fünf Jahren laut geworden ist, ohne deswegen besser verstanden zu sein. Die durchschnittliche letzte Periode in der DACH-Region liegt bei 51. Die Perimenopause, also die Jahre mit unberechenbaren Östrogenschwankungen, beginnt im Schnitt fünf bis zehn Jahre davor. Rechnerisch bedeutet das, dass viele Frauen ab Mitte 30 bereits perimenopausal sind, während ihr Zyklus noch regelmässig wirkt. Östrogen moduliert Dopamin, Serotonin und GABA. Fällt es schlagartig ab, was in der Perimenopause zyklisch passiert, entsteht Reizbarkeit, Angst, Dreiuhrmorgens-Aufwachen, neue Wut, die man nicht einordnen kann, weil sie mit 37 gar nicht existieren sollte. Claudio Soares hat die Zusammenhänge 2019 in Menopause systematisch nachgezeichnet. In meiner Praxis ist die Perimenopause die Hypothese, die am häufigsten von Hausärzten übersehen wird, weil die FSH-Werte noch im Normalbereich sind und niemand gelernt hat, nach den anderen Zeichen zu fragen.

Die fünfte Geschichte, und sie webt sich in alle anderen, ist Cortisol. Chronischer Stress verändert die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse. Über Jahre kippt die Tageskurve entweder in eine chronische Überaktivierung oder, häufiger bei Frauen mittleren Alters, in eine paradoxe Dämpfung, die sich wie Erschöpfung mit kurzer Lunte anfühlt. Bruce McEwen hat das Feld 2007 in Physiological Reviews kartiert, und wenig daran hat sich inzwischen verändert, ausser dass mehr Menschen an dem Zustand leiden. Das diagnostische Problem ist, dass Cortisol in der Standardversorgung fast nie im Tagesprofil erfasst wird. Ein einzelner Morgenwert aus der hausärztlichen Blutabnahme sagt wenig über die Dynamik. Ein Speicheltagesprofil über 24 Stunden ist aufschlussreich und kostet in der Schweiz zwischen 80 und 140 Franken, meistens Selbstzahler.

Die kulturelle Leserate

“Hormonell” wird als Beleidigung benutzt, dabei ist Wut im Zyklus in den meisten Fällen tatsächlich hormonell bedingt, nur eben als abklärbares medizinisches Signal und nicht als Charakterschwäche. Fünf Geschichten, fünf biologische Systeme, und in der gelebten Realität einer Frau verweben sie sich: eine 42-jährige mit leichter Hashimoto und perimenopausalen Schwankungen, die in der Lutealphase auch noch einen Ferritin-Einbruch hat, weil die Periode stärker geworden ist. Man kann das entwirren. Es braucht Zeit, Blutwerte, Dokumentation über drei Zyklen. Es braucht eine Ärztin, die zuhört, und manchmal braucht es eine zweite Meinung, weil die erste zu schnell war. Was es nicht braucht, ist die Lesart, die Frauen seit Jahrzehnten angeboten wird und die in der kulturellen Ablage zwischen Humor und Beleidigung liegt: hormonal, als Schimpfwort. Dramatisch, als Charakterzug. Zu emotional für die Führungsposition, als Argument in Bewertungsgesprächen, das genauso auch in wissenschaftlichen Instituten vorkommt, ich habe es selbst gehört.

Diese Lesart ist bequem, weil sie keine Diagnostik erfordert. Sie ist teuer, weil sie Frauen im Schnitt, nach meiner ungefähren Rechnung aus dem Praxisalltag, sieben bis zwölf Jahre mit unerklärter Wut leben lässt, bevor überhaupt jemand ein vollständiges Panel anordnet. In dieser Zeit verlieren Partnerschaften ihre Grundlage, werden Jobs unterhalb der eigenen Kompetenz gewählt, weil die Reserven fehlen, und wird das Selbstbild einer Generation von Frauen, die alles versucht haben, darunter beschädigt. Das ist der eigentliche Preis. Nicht die einzelne Episode. Die Summe.

Die wissenschaftliche Lesart ist unbequemer, weil sie Arbeit bedeutet. Sie bedeutet, dass die Hausärztin mehr als sieben Minuten hat. Dass das Panel grösser ist als TSH allein. Dass der Ferritinwert nicht bei 15 abgehakt wird, sondern bei 50 eingeordnet wird. Dass die Patientin drei Zyklen dokumentiert, bevor sie zurückkommt, und dass ihre Dokumentation ernst genommen wird, auch wenn sie auf einer App gemacht wurde, der die Praxis nicht vertraut. Das ist Arbeit. Für alle Beteiligten. Sie ist es wert, weil am Ende ein diagnostisches Bild steht, das fast immer zu einer Ursache und meistens zu einer Intervention führt, die funktioniert.

Was ich inzwischen weiss

Ich habe irgendwann aufgehört, mich dafür zu schämen, dass ich 2012 ein Reagenzglas gegen die Laborwand geworfen habe. Was ich stattdessen versuche, in jedem zweiten Termin, den ich führe: den Frauen, die jetzt in meiner Praxis sitzen, das zu sagen, was mir damals keine gesagt hatte. Dass Wut Daten ist. Dass der Körper eine Sprache hat, bevor er eine Krankheit hat, und dass diese Sprache in fünf biochemischen Geschichten erzählt wird, die man lesen kann, wenn man weiss, wonach man schaut. Dass die ersten Kapitel meistens leise sind, Erschöpfung, Haarausfall, ein neuer Schlafwecker um 3:47 Uhr, und dass die letzten Kapitel manchmal ein Reagenzglas oder eine Kreditkarte oder ein Teller sind, und dass dazwischen mehrere Jahre liegen, in denen man den Text hätte lesen können, wenn jemand einem das Lesen beigebracht hätte.

Mein Job, seit ich aus der Bioanalytik in die Praxis gewechselt bin, ist dieses Lesen. Nicht ich lese für die Frau. Sie liest für sich selbst, weil niemand sonst ihren Körper so genau kennt. Was ich tue: ich zeige, wo die Buchstaben stehen. Welche Werte im Blut. Welche Muster im Zyklus. Welche Fragen im Termin. Die Frau liest. Die Ärztin ordnet ein. Die Biochemie tut den Rest, wenn man ihr die Kofaktoren gibt, die sie braucht.

Wenn Du diesen Essay gelesen hast und das Gefühl hast, dass eine der fünf Geschichten Deine ist, oder vielleicht zwei, weil sie sich selten einzeln zeigen, dann ist der nächste Schritt kein grosser. Er ist der 90-Sekunden-Quiz, der Dir sagt, welche der Hypothesen bei Dir oben auf der Liste steht, und der Dir die Blutwerte nennt, mit denen Du zu Deinem nächsten Termin gehst. Oder er ist einer der vertiefenden Texte dieser Serie, zur Lutealphase, zur Schilddrüse, zu Eisen, zur Perimenopause oder zu Cortisol, je nachdem, in welcher der Geschichten Du dich am deutlichsten wiedergefunden hast.

Das Reagenzglas, das ich damals geworfen habe, liegt inzwischen irgendwo auf einer Altglasdeponie im Kanton Zürich, eingeschmolzen, wieder zu einer Flasche geworden, vielleicht sogar zu einem neuen Reagenzglas in einem anderen Labor. Was geblieben ist, ist die Arbeit, die daraus wurde. Und der Satz, den ich jeder Frau sage, die sich in meiner Praxis dafür entschuldigt, dass sie wütend war: Dein Körper hat versucht, Dir etwas zu erzählen. Lass uns hören, was es ist.

Quellen

• Yonkers KA, O’Brien PMS, Eriksson E (2008). Premenstrual syndrome. The Lancet 371: 1200-1210. doi:10.1016/S0140-6736(08)60527-9
• McEwen BS (2007). Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiological Reviews 87: 873-904. doi:10.1152/physrev.00041.2006