Libido und Zyklus: wenn die Lust verschwindet

Essay von Dr. Daniela Zölly

Liebe S.,

ich schreibe Dir diesen Brief, weil Du ihn vor neun Monaten gebraucht hättest und ich ihn Dir damals nicht gegeben habe. Du warst im dritten Termin bei mir, schon mit dem Mantel über dem Arm, die Hand bereits an der Türklinke, als Du Dich halb umgedreht hast und gesagt hast: “Und mit der Lust, was machen wir damit?” Ich erinnere mich an die Art, wie Du es formuliert hast. Nicht wir haben zu wenig Sex. Nicht mein Mann nervt. Du hast gesagt: ich fühle mich nicht mehr. Als wäre der Körper ein Haus, in dem seit Monaten niemand mehr das Licht angemacht hat.

Ich habe Dir damals, ehrlich gesagt, zu wenig geantwortet. Wir hatten vier Minuten bis zur nächsten Patientin. Ich habe Dir Östradiol, Testosteron und SHBG auf den Laborzettel geschrieben und gesagt, wir sprechen beim nächsten Mal. Das war korrekt und unzureichend. Der Brief hier ist, was ich Dir hätte sagen sollen, bevor Du aus der Tür gegangen bist. Ich schicke ihn Dir nicht als Arztin an Patientin. Ich schicke ihn als jemand, der in den letzten Jahren mit Hunderten Frauen am selben Punkt gesessen hat und inzwischen weiss, wie dicht die Stille sein kann, bevor die Frage endlich kommt.

Was an Dir lag und was nicht

Fang mit dem Einfachsten an. Deine Lust ist nicht weg, weil Du Deinen Mann nicht mehr liebst. Sie ist nicht weg, weil Du zu viel arbeitest, zu wenig Zeit für Dich hast, zu selten ins Kino gehst. Sie ist nicht weg, weil Du Dich vernachlässigt hast. Die kulturelle Lesart weiblichen Verlangens ist dünn, sie schwankt zwischen Du liebst ihn nicht mehr und Du musst Dir Zeit nehmen, und beides trifft Dich wie ein Vorwurf, für den Du keine Verteidigung findest, weil das Ding, das Du verteidigen solltest, längst nicht mehr antwortet.

Die endokrinologische Lesart ist konkreter, und sie ist der Grund, warum Du diesen Brief bekommst. Desire, also spontanes sexuelles Verlangen, ist ein Verhalten, das von einem Zusammenspiel aus Östrogen, Androgenen, Dopamin, Oxytocin, Serotonin, Cortisol, Schilddrüsenhormonen und peripherer Durchblutung produziert wird. Fällt ein Glied der Kette aus, fällt das Verhalten aus. Das ist Rezeptor-Chemie, keine Metapher. Shifren und Kollegen haben 2008 in Obstetrics & Gynecology gezeigt, dass rund 43 Prozent der Frauen in westlichen Industrieländern irgendwann über Probleme mit sexuellem Verlangen berichten, und 10 bis 14 Prozent erleben klinisch relevanten Distress. Du bist in diesen Zahlen nicht besonders. Du bist eher Median.

Jetzt zur Biologie, die bei Dir vermutlich gerade schweigt. Du bist 42. Deine Werte, die ich nach unserem dritten Termin bekommen habe, sprechen klar. Östradiol im unteren Drittel. SHBG bei 92 nmol/l, das ist hoch. Freies Testosteron rechnerisch bei 0.9 pg/ml, damit im Bereich, in dem die Literatur von funktionell erniedrigt spricht, auch wenn der Laborzettel es im grauen Feld lässt. Du warst bis vor sieben Jahren auf einer kombinierten Pille. Du bist in einer Phase, in der zwei Dinge gleichzeitig passieren. Die Nachwirkung der Pille auf Dein SHBG, und der Beginn dessen, was in den Papern als perimenopausale Transition beschrieben wird. Santoro und Kollegen haben diese endokrinologischen Übergänge 2015 im Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism detailliert kartiert. Die Perimenopause beginnt im Schnitt fünf bis zehn Jahre vor der letzten Periode, die in der DACH-Region mit 51 eintritt. Du bist rechnerisch mittendrin, auch wenn Dein Zyklus noch kommt.

Die drei Schichten, die gleichzeitig leiser werden

Bei nachlassender Lust werden bei den meisten Frauen mehrere hormonelle Systeme gleichzeitig leiser: der zentrale androgene Antrieb, das SHBG-System, die Vaginalschleimhaut und, bei chronischem Stress, eine vierte, leise Schicht. Das erste, was gerade leiser wird, ist Dein zentraler androgener Antrieb. Testosteron bei Frauen ist ein Zehntel der männlichen Menge, produziert in Ovarien und Nebennieren, mit Peak Mitte zwanzig. Mit 40 sind viele Frauen bei rund der Hälfte des Jugendwerts, mit 50 bei einem Drittel. Davis und ihr Team haben 2019 in Lancet Diabetes & Endocrinology die Evidenzlage zu weiblichem Testosteron bei HSDD, also hypoactive sexual desire disorder, aufgearbeitet. Die globale Consensus Position empfiehlt transdermales Testosteron bei postmenopausalen Frauen mit HSDD als valide Option. In DACH ist diese Verschreibung off-label, es gibt kein zugelassenes Produkt für Frauen, aber individuelle Rezepturen sind über spezialisierte Apotheken organisierbar. Typischerweise zwischen 0.5 und 5 Milligramm transdermal täglich, Monitoring alle drei Monate, Wirkung auf Desire nach sechs bis zwölf Wochen beurteilbar.

Erkennst Du Dich in dieser Schicht wieder, wenn ich Dir sage: mentale Erotik ist weg, Tagträume sind weg, Morgen-Erregbarkeit fehlt, Muskelmasse ist trotz Training schwerer zu halten? Du hast mir beim zweiten Termin gesagt, Du hast seit zwei Jahren keine sexuellen Gedanken mehr ohne Anlass. Das ist die Schicht, über die wir gerade sprechen. Es ist kein Mangel an Fantasie. Es ist ein Mangel an Substrat. Fantasie ist, endokrinologisch betrachtet, ein androgenes Verhalten. Ohne das Molekül, das sie füttert, fühlt sich der Kopf leer an, und Frauen beschreiben diese Leere oft mit Worten, die ich inzwischen fast wörtlich wiedererkenne: ich weiss, ich sollte etwas spüren, aber da ist nichts. Genau das ist es. Nicht Widerwillen. Nichts.

Die zweite Schicht ist das, was Panzer und Kollegen schon 2006 im Journal of Sexual Medicine beschrieben haben. Kombinierte orale Kontrazeptiva erhöhen SHBG, das sex hormone-binding globulin. SHBG bindet Testosteron und macht es biologisch unverfügbar. Während der Pille liegt SHBG typischerweise zwei- bis vierfach über dem zyklischen Normalwert. Bei der Mehrheit der Frauen normalisiert sich das binnen drei bis zwölf Monaten nach Absetzen. Bei einer Untergruppe nicht. Panzer hat Werte dokumentiert, die Jahre nach Absetzen erhöht blieben. Deine 92 nmol/l, sieben Jahre nach Deiner letzten Pille, gehören wahrscheinlich in diese Untergruppe. Das ist keine Diagnose, die man gern stellt, weil sie schwer zu korrigieren ist. Aber sie ist die ehrlichere Antwort als der Körper braucht noch etwas Zeit.

Die dritte Schicht kommt bei Dir, soweit ich es ohne Untersuchung sagen kann, noch nicht stark, aber sie beginnt. Portman und Gass haben die Definition des Genitourinary Syndrome of Menopause, kurz GSM, 2014 in Menopause konsentiert. GSM beschreibt, was früher unscharf vaginale Atrophie genannt wurde. Östradiol-Abfall, dünnere Mukosa, weniger Glykogen in den Epithelzellen, weniger Laktobazillen, pH-Anstieg von 3.5 auf 5.5, Mikrobiom kippt, Trockenheit, manchmal Brennen, Schmerz beim Sex. Labrie hat 2016 in Menopause gezeigt, wie früh das beginnen kann, teils Jahre vor der letzten Periode, oft unbemerkt, weil Frauen lernen, darüber nicht zu sprechen. Wenn Sex wehtut, verschwindet Desire konsekutiv. Das ist keine psychische Blockade. Das ist klassische Konditionierung auf ein Schmerzsignal. Der Körper notiert, dass Nähe mit Unbehagen gekoppelt ist, und reduziert das Signal, bevor es ausgelöst wird.

S., ich schreibe Dir diese drei Schichten so detailliert, weil Du mir am dritten Termin gesagt hast, Du hättest gehofft, es sei “nur der Kopf”. Es ist nicht nur der Kopf. Der Kopf sitzt auf Biochemie, und bei Dir ist die Biochemie gerade an drei Stellen dünn geworden. Das ist eine Erleichterung, auch wenn es sich erst mal nicht so anfühlt. Dünn kann man wieder auffüllen, manches besser als anderes. Charakterlich verloren zu sein, das wäre die schwerere Diagnose.

Was übrigens häufig dazukommt und bei Dir möglicherweise eine Rolle spielt, ist die vierte, leise Schicht: chronischer Stress, der über das HPA-System die Cortisol-Kurve verschiebt und parallel Pregnenolon, den gemeinsamen Vorläufer von Progesteron und DHEA, in die Cortisol-Synthese umleitet. Das ist das Modell, das die funktionelle Endokrinologie als pregnenolone steal bezeichnet. Es ist nicht in jeder Lehrbuch-Endokrinologie unbestritten, aber die klinisch beobachtete Koinzidenz zwischen Dauerstress, niedrigem DHEA und Libidoverlust bei ansonsten unauffälligen Ovarien ist in der Praxis so reproduzierbar, dass ich mit dem Modell arbeite, bis es ein besseres gibt. Bei Dir sehe ich die Zeichen: Schlaf zwischen drei und vier Uhr, Gewichtsveränderung am Bauch, das Wachwerden mit dem Gefühl, schon verspätet zu sein, bevor der Tag begonnen hat. Das ist kein Charakter. Das ist eine Achse, die seit Jahren auf Senden steht.

Was ich beim nächsten Termin mit Dir machen würde

Ein Termin zu Libidoverlust hat bei mir drei Teile: zusätzliche Blutwerte, eine gezielte Nährstoff- und Hormontherapie, und ein einfaches Tages-Tracking über drei Zyklen. Der erste Block ist diagnostisch, und es geht darum, das Bild fertigzuzeichnen, das wir jetzt nur zur Hälfte haben. Wir ergänzen zu Östradiol, freiem Testosteron und SHBG noch DHEA-S, Prolaktin, TSH mit fT3 und fT4, anti-TPO, und ein Cortisol-Tagesprofil im Speichel über 24 Stunden, vier Messungen. Das klingt viel, ist aber die einzige Möglichkeit zu sehen, ob Dein Cortisol gerade das verwertbare Pregnenolon für Progesteron- und DHEA-Synthese wegzieht. Der Mechanismus, den die funktionelle Endokrinologie pregnenolone steal nennt, erklärt die klinisch oft beobachtete Koinzidenz von Dauerstress und niedrigem DHEA bei ansonsten unauffälligen Ovarien. In Deinem Fall relevant, weil Du nach drei Kindern, einer ETH-Karriere und einer Mutter mit Pflegebedarf in einem Stresslevel lebst, das nicht messbar, aber spürbar ist. Die Schilddrüse dazu, weil Hashimoto die häufigste Autoimmunerkrankung bei Frauen ist, weil sie bevorzugt in hormonellen Übergängen ausbricht, und weil Krassas und Kollegen 2010 im Thyroid Journal die Korrelation zwischen Unterfunktion und Libidoverlust sauber gezeigt haben.

Der zweite Block ist therapeutisch und hat drei Ebenen. Auf der Ebene, auf der Du sofort anfangen kannst, reden wir über Magnesiumbisglycinat, 200 bis 400 Milligramm am Abend, als Kofaktor für die Steroidhormon-Synthese und als GABAerger Schlafverbesserer. Omega-3-Fettsäuren, 1 bis 2 Gramm EPA und DHA täglich, als Strukturbaustein der Nervenmembranen, die an peripherer sexueller Erregung beteiligt sind. Vitamin D, bei Dir bei 22 ng/ml, das ist deutlich zu niedrig, Zielbereich 40 bis 60. Phytoöstrogene aus Lignanen über Leinsamen und Sesam, Zink und Selen aus Kürbis- und Sonnenblumenkernen, diese vier Nährstoffe hat die EFSA für Beiträge zur normalen Hormon-, Schilddrüsen- und Fruchtbarkeitsfunktion anerkannt. Wenn Du Dir das tägliche Mahlen nicht zumuten willst, findest Du in der Community Box die Vier-Samen-Kombination vordosiert, abgepackt nach Phase.

Auf der Ebene, die eine Verschreibung braucht, reden wir über topische Hyaluronsäure und topisches Östriol als Vaginalzäpfchen, zum Beispiel Ovestin, bei beginnenden GSM-Symptomen. Das Sicherheitsprofil ist exzellent, die systemische Resorption minimal, und entgegen einer verbreiteten Annahme ist topisches Östrogen auch bei vielen onkologischen Vorgeschichten nach interdisziplinärer Rücksprache möglich. Und auf der Ebene, auf der wir eine spezialisierte Kollegin brauchen, reden wir über transdermales Testosteron nach Rezeptur, wenn Dein freies Testosteron nach drei Monaten Nährstoff- und Schlafkorrektur immer noch dort liegt, wo es jetzt liegt. Das verschreibt nicht Deine Gynäkologin. Das verschreibt eine Endokrinologin oder eine Menopausen-Spezialistin, und ich gebe Dir zwei Adressen in Zürich und eine in Zug mit, wenn Du willst.

Der dritte Block ist die Art, wie wir die nächsten drei Zyklen dokumentieren. Libido ist schwerer täglich zu quantifizieren als PMS oder Schlaf, aber nicht unmöglich. Eine Skala von 1 bis 10 für spontanes Verlangen, eine für Erregbarkeit als Reaktion, eine Zeile pro Tag, zehn Sekunden. Nach drei Monaten haben wir ein Muster, das sich mit den Werten kreuzen lässt. Das ist nicht der romantische Teil dieser Geschichte, aber es ist der Teil, der Dir Entscheidungshoheit zurückgibt, und Entscheidungshoheit ist, soweit ich es nach Jahren in der Praxis sagen kann, eines der wenigen Dinge, die Lust überhaupt wieder wachsen lassen.

Und jetzt der Teil, der mir in der Sprechstunde oft wichtiger ist als alles, was ich verschreibe: was ich Dir explizit nicht sagen werde. Ich werde Dir nicht sagen, dass Du Dir Zeit für Dich nehmen musst. Das hat Dir die Frauenzeitschrift schon gesagt, und es hat nicht geholfen. Ich werde Dir nicht sagen, dass ihr als Paar mehr reden müsst. Ihr redet wahrscheinlich schon mehr, als euch guttut. Ich werde Dir nicht sagen, dass Yoga Deine Lust zurückbringt, weil Yoga grossartig ist für Körpergefühl, Durchblutung und Stressregulation und nichts davon einen messbaren Testosteronmangel korrigiert. Ich werde Dir nicht sagen, dass Du Dich einfach wieder verlieben musst, weil Verliebtheit kein Hormonprofil überschreibt. Maca, Damiana, Tribulus als Generallösung werde ich Dir auch nicht empfehlen, weil sie bei einzelnen Frauen wirken und bei vielen enttäuschen, und weil es ohne Panel keine gezielte Empfehlung geben kann.

Was ich Dir stattdessen sage: Deine Stille ist messbar. Nicht jeder Teil, aber genug. Freies Testosteron. SHBG. Östradiol. DHEA-S. TSH. Der pH-Wert Deiner Vaginalschleimhaut, der sich mit einem Streifen in der Sprechstunde in zwei Minuten bestimmen lässt. Die Werkzeuge liegen in der Schublade, die Kosten für das Panel liegen in der Schweiz zwischen 140 und 260 Franken, je nachdem, was die Grundversicherung übernimmt. In Deutschland und Österreich ähnlich, teils Selbstzahler.

Das Zweite, was ich Dir sage, ist schwieriger, und es gehört zum Grund, warum ich diesen Brief schreibe. Du hast neun Monate gewartet, bevor Du die Frage gestellt hast. Du hast sie am dritten Termin gestellt, mit dem Mantel in der Hand, als wäre sie ein Nachsatz. Ich sehe das in meiner Sprechstunde so oft, dass ich inzwischen versuche, die Frage selbst zu stellen, bevor die Frauen sie wagen. Im ersten Termin schon, zwischen Ferritin und Schilddrüse, genauso beiläufig wie eine Frage nach Schlaf. Die Mehrheit der Frauen, die zu mir kommen, haben diese Frage jahrelang nicht gestellt. Gegenüber Freundinnen nicht, gegenüber der Gynäkologin nicht, oft gegenüber sich selbst nicht. Manche haben das Schweigen rationalisiert als das gehört jetzt zum Leben. Manche als wir sind lange zusammen. Keine dieser Erklärungen ist falsch, jede ist unvollständig, und jede kostet Zeit, die endokrinologisch gut genutzt wäre.

S., Deine Lust ist kein Charakterzug, den Du verloren hast. Sie ist ein physiologisches Verhalten, produziert von Substraten, die gerade dünn geworden sind. Wir füllen sie auf, wo sie sich auffüllen lässt, wir ersetzen sie, wo das nötig ist, und wir akzeptieren die Stellen, an denen die Biologie uns nicht alles zurückgibt, was in den Zwanzigern da war. Aber die Bandbreite zwischen weg und wie mit 25 ist gross, und Du bist gerade am einen Ende. Wir haben beim nächsten Termin ungefähr fünfzig Minuten, ich halte Dir den ersten Slot am Dienstag frei, und ich lasse die Tür offen, falls Dein Mann mitkommen will. Nicht weil ich glaube, dass er mitreden muss, sondern weil viele Männer, die ich kennengelernt habe, erleichtert sind, wenn ihnen jemand erklärt, dass sie in den letzten neun Monaten nicht das falsche Parfüm getragen haben.

Bis Dienstag.

Dani

P.S. Falls Du unsicher bist, welche der drei Schichten bei Dir gerade am lautesten spricht, der 90-Sekunden-Quiz kreuzt Deine Symptome mit den Hauptkanälen und gibt Dir die Panel-Liste für den nächsten Termin. Bring sie mit.

Quellen

• Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB (2008). Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstetrics & Gynecology, 112(5), 970–978. doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
• Panzer C, Wise S, Fantini G et al. (2006). Impact of oral contraceptives on sex hormone-binding globulin and androgen levels: a retrospective study in women with sexual dysfunction. Journal of Sexual Medicine, 3(1), 104–113. doi.org/10.1111/j.1743-6109.2005.00198.x
• Portman DJ, Gass ML; Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel (2014). Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause, 21(10), 1063–1068. doi.org/10.1097/GME.0000000000000329
• Islam RM, Bell RJ, Green S, Page MJ, Davis SR (2019). Safety and efficacy of testosterone for women: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trial data. Lancet Diabetes & Endocrinology, 7(10), 754–766. doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30189-5